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肉毒桿菌治療多汗症的療效
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「開刀後每天前胸、後背、臀部、大腿都濕答答,一天要換三、四件衣服,汗流的感覺人都快虛脫了,一年到頭感冒不斷,也不敢買好的衣物,只能穿休閒服,夏天一到,都只敢待在室內冷氣房。手汗開刀前,醫生是有提過會有代償性出汗,只是這樣的代償性出汗的痛苦,卻是我之前無法想像的」。當各媒體報導肉毒桿菌素可治療多汗症的消息後,皮膚科門診湧進了許多患有多汗症的病人,然而出人意料的,因開刀後代償性多汗者而要求治療者,遠超過因手汗而要求治療者。


多汗症是一種相當常見的現象,一般統計約有千分之六到百分之一的人口有此問題,在亞熱帶的臺灣,似乎尤其常見。每到夏天,更是多汗症病患頭痛的時候。多汗症一般侵犯手掌、腳底、腋下及顏面、脖子,但也有部份患者會有全身都多汗的情形。多汗症的處理,以胸腔內視鏡交感神經幹截斷術是臺灣目前最流行的方式。多汗症的內視鏡手術,雖早在1978年被提出,但至90年代才逐漸在臺灣為普及,也造福了不少嚴重多汗症患者,然而高達近9成的患者會有代償性多汗,其中超過三分之一為中度或嚴重代償性多汗,且有時代償性多汗的困擾遠勝於原本的手汗。多數患者雖然術前明知可能出現代償性多汗,但往往因手汗在工作及社交上的不便,而寧可放手一搏。事實上即使是傳統的開胸手術治療手部多汗,都有患者願意冒生命危險一試,多汗症之困擾可見一般。


對於多汗症的處理,雖然手術是目前唯一可以一勞永逸的方法,成功率超過九成,復發率低,但副作用一旦發生,也是永久的。更糟糕的是代償性出汗至今可以說是無法處理的。傳統處理兒多汗症的各種方法如外用藥膏藥水、口服藥、電離子導入,在處理代償性出汗上可說是幫不上忙。自1996年起,開始有以肉毒桿菌素治療多汗症的報導,在目前其療效及安全性都可以說是已經確立。肉毒桿菌素注射,雖然對各種多汗症,包括顏面出汗代償性出汗,及手術失敗個案都有效,但高昂的花費,及需要反覆治療的事實,讓多數代償性出汗患者打了退堂鼓。由於肉毒桿菌素治療多汗症是靠著藥物與交感神經末梢蛋白質構造結合,直接於局部皮內或皮下注射,從而阻斷局部汗腺分泌,因此並不會有手術後代償性出汗的問題,也罕有失敗的案例,在臨床上看到所謂無效案例,都是因為注射劑量不足或是注射範圍太小而形成。至於注射費用與多汗範圍大小最有關係。除少數代償性多汗集中於小範圍外,常見整個腹、背都汗如泉湧的患者,由於每瓶肉毒桿菌素光成本即超過壹萬元,且需要自費,加上治療費用,一年治療費用可能高達八、九萬元。常有患者自我解嘲,當時手術健保給付,省了兩萬元,現在每年卻要花上數倍的兩萬來處理。


相對於代償性出汗患者的困境,單純性腋下、手腳、顏面多汗患者,就有較多的選擇。可先嘗試使用市售的止汗劑,若無效則可嘗試離子導入法,再無效才考慮手術或肉毒桿菌素治療。含鋁鹽成份之止汗劑,使用已超過百年,目前有液體、軟膏及條狀等不同劑型,實際成份則稍有不同,有時含鋯鹽而非鋁鹽。這類制汗劑之作用原理是滲入汗管而阻塞出汗,因此必需在皮膚乾燥情況下使用,如果加上密封,效果可更為提昇。許多自稱擦藥無效者,其實是從來未曾正確擦藥的結果。多數多汗患者在正確使用下,其實在一周左右即可有一定程度改善,之後則視需要使用,但仍需繼續。由於金屬鹽對臉部皮膚較刺激,因此頭頸部出汗可考慮其他成份之止汗劑。至於較嚴重患者,則可考慮離子導入法。這是利用人體導電的原理,將自來水電解成氫離子,由汗管導入而阻塞排汗。離子導入法是健保給付的手汗治療項目,除對腋下多汗效果較差外,有效率將近九成,每周治療五次,每次20分鐘,為時兩周,之後可維持一個半月到三個月。市面上也有居家用機器,讓患者在家自行治療,但效果較差。真正對上述治療法無效者比例其實不高,但即使有效,患者仍可能因嫌麻煩而缺乏耐性。「出汗神經卡擦,手臉不再濕答答」固然是一種選擇,但對於習慣低風險的人,肉毒桿菌素治療則是另一種選擇。對於腋下的多汗症,雖然肉毒桿菌素的治療效果常超過一年,但多數在9個月左右,已經逐漸又感到出汗,換言之每年都需重覆注射。相較於代償性出汗,腋下或手掌的出汗以肉毒桿菌素治療的花費較能接受,每年在一萬五到三萬之間。


臺大醫院皮膚部自87年3月間,即以專案方式,經衛生署核准使用肉毒桿菌素治療皺紋至今。但因法令的限制,一年多以後才開始提供肉毒桿菌素作為多汗症的治療。作為美容除皺,肉毒桿菌素也許是不值得鼓吹的,但對於局部多汗的患者,肉毒桿菌素則提供了一種新的治療選擇方式。而對代償性多汗症患者,或是之前傳統多汗手術失敗或復發的患者,肉毒桿菌素則可能是患者最後的指望。目前國內核准上市的肉毒桿菌素只有Botox一種,作為多汗症的治療,價格高昂,目前雖有另一種肉毒桿菌素Dysport也在國內測試中,但恐怕價格也不會相差太多。由於經濟的考量,肉毒桿菌素的出現,真正能造福的,只是少數多汗症患者,期待新的手術方式,尤其是研發中局部的神經毒性藥物注射,能夠達到安全有效又經濟的目的。

張貼日期:2004/3/29